Referovanie

tatryvet_brozura_a5_modra_1

Údaje o dermatologickom pacientovi

Formulár o dermatologickom pacientovi pozostáva z 37 polí, ktoré je potrebné pravdivo vyplniť. Vaše odpovede nám pomôžu pri stanovení dermatologickej diagnózy, alebo pri príprave pacienta na špecializované dermatologické vyšetrenie u nás na klinike. Farebný indikátor znázorňuje koľko polí ste už vyplnili. Indikátor sa vyfarbí na zeleno pri všetkých vyplnených poliach formulára. Takýto formulár je plnohodnotným podkladom pre nášho dermatologa.

Dátum

Dátum: * povinná položka

Referujúci veterinárny lekár

Meno a priezvisko:

E-mailová adresa:

Telefónne číslo:

Názov pracoviska:

Majiteľ

Meno a priezvisko: * povinná položka

E-mailová adresa: * povinná položka

Telefónne číslo: * povinná položka

Pacient

Meno: * povinná položka

Dátum narodenia: * povinná položka

Pohlavie: * povinná položka

Váha: * povinná položka

Dátum kastrácie:

Dátum posledného hárania:

Všeobecná anamnéza

Krmivo súčasné:

Krmivo minulé:

Kontakt s inými zvieratami, akými:

Prostredie v ktorom sa pacient zdržiava:

Doba pobytu pacienta u súčasného majiteľa:

Pôvod pacienta:

Reprodukcia (kastrácia, u samíc pravidelnosť cyklu, dátum posledného hárania, gravidita - koľko x početnosť vrhu, pohlavné správanie u samcov):

Prekonané ochorenia:

Chirur